Friedlander, Juan Carlos (SAIJ, 23/06/2022)

Datos de identificación y cita

N° / ID SAIJ: FA22130547
Carátula: Friedlander, Juan Carlos
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala A/C
Fecha: 23/06/2022
Jurisdicción: C.A.B.A.
Fuero: Civil (ámbito nacional)
Magistrados: Uzal - Kolliker Frers - Chomer
URL: SAIJ – FA22130547

Tags para análisis posterior

medicina prepaga incumplimiento contractual rechazo de cobertura falta de información carga de la prueba cirugía robótica PMO reintegro acta jurisprudencial favorable al consumidor

Hechos y conflicto

Actor afiliado a Swiss Medical (plan DSB Sistema Combinado Línea Gris) con derecho a reintegro por atención fuera de cartilla. Diagnosticada enfermedad grave, cirujano indicó cirugía robótica. La prepaga rechazó la cobertura por no estar incluida en el PMO, pero no informó el rechazo de la solicitud. El actor pagó la cirugía de su peculio y demandó el reintegro.

Cuestión jurídica

¿La prepaga incumplió al no informar el rechazo y no evaluar el pedido según la normativa de la Superintendencia de Seguros de Salud, pese a que el plan preveía reintegros?

Decisión y resultado

Se confirma la sentencia de primera instancia: condena a Swiss Medical a pagar al actor una suma (tope según convenio) por incumplimiento contractual. Responsabilidad fundada en la falta de información que forzó al pago propio.

Doctrina / criterio relevante

La empresa de medicina prepaga debió evaluar la solicitud de reintegro conforme las disposiciones administrativas vigentes (SSS).
Carga de la prueba: correspondía a la demandada acreditar que informó el rechazo (art. 377 CPCCN). No lo hizo, por lo que se presume la falta de información.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE al actor (afiliado, consumidor).
Ratifica que la omisión de informar el rechazo de cobertura constituye incumplimiento contractual.
Útil para casos donde la prepaga niega cobertura sin comunicación fehaciente o sin evaluar el caso concreto.
DESFAVORABLE para la prepaga (demandada), especialmente si no prueba el rechazo informado.

Cita sugerida

Friedlander, Juan Carlos c/ Swiss Medical S.A. s/ ordinario, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala A/C, 23/06/2022, SAIJ FA22130547.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.