G.J.A. c/ Ostel s/ (SAIJ, 17/06/2014)

Datos de identificación y cita

N° / Expediente: 5.066/13/CA1
Carátula: G.J.A. c/ OSTEL s/ amparo de salud
Tribunal: CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL
Sala: III
Fecha: 17/06/2014
Jurisdicción: C.A.B.A.
Fuero: CIVIL (Amparo de Salud)
Ámbito: FEDERAL
Magistrados: Ricardo Gustavo Recondo, Graciela Medina, Guillermo Alberto Antelo
Fuente: SAIJ - ID FA14030146
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-641-0304-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: Amparo de Salud contingencia: Cobertura de internación geriátrica para discapacitado hechos clave: Afiliada OSTEL, 87 años, discapacidad, internación Hogar Constanza, reclamo extrajudicial sin respuesta normas: Ley 24.901, Ley 26.682, Resolución MS 428/99 doctrina: Cobertura integral no es absoluta; límite Nomenclador si no se acredita incapacidad económica resultado: Confirmación parcial de medida cautelar parte favorecida: OSTEL (limita cobertura) parte perjudicada: Actora (no obtiene cobertura integral) fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Actora, afiliada a OSTEL, 87 años, discapacitada (certificado). Médico prescribe internación geriátrica en Hogar Constanza, medicación y pañales. Reclama cobertura integral (Ley 24.901). OSTEL no responde. Juez de primera instancia otorga medida cautelar limitada al Nomenclador. Actora apela por cobertura total.

Cuestión jurídica

¿Corresponde ordenar cobertura integral de internación geriátrica (sin límite del Nomenclador) a una obra social para afiliado discapacitado en medida cautelar?

Decisión y resultado

Se confirma la resolución apelada con aclaración: la cobertura de internación debe ajustarse al módulo "Hogar con Centro de día permanente, Categoría A" más 35% por dependencia (Res. 428/99). Resultado desfavorable para la actora (no obtiene cobertura integral ilimitada).

Doctrina / criterio relevante

La cobertura integral del Sistema de Prestaciones Básicas (Ley 24.901) no es absoluta: ante prestador ajeno a la cartilla, la obra social solo debe cubrir hasta el valor del Nomenclador si no se acredita prima facie que el grupo familiar no puede afrontar la diferencia. La decisión es mutable si cambian las circunstancias.

Señales para favorabilidad

DESFAVORABLE para quien pretenda cobertura integral de internación geriátrica sin acreditar necesidad económica.
FAVORABLE para obra social o prepaga que limite cobertura al Nomenclador cuando el afiliado elige prestador fuera de cartilla.
MIXTO si se acredita incapacidad económica en etapa posterior.

Cita sugerida

G.J.A. c/ OSTEL s/ amparo de salud, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, 17/06/2014, Expte. N° 5.066/13/CA1 (SAIJ FA14030146). URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-641-0304-1ots-eupmocsollaf

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.