G., M. E. c/ O.S.D.E. s/

Datos de identificación y cita

• Fuente: SAIJ | ID: FA23030070
• Carátula: G., M. E. c/ O.S.D.E. s/ sumarísimo
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala I
• Fecha: 02/11/2023
• Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: Procesal – Seguridad Social – Salud Pública
• Ámbito: Federal | Materia: Salud – Obras Sociales – Medicina Prepaga
• Magistrados: Fernando A. Uriarte – Juan Perozziello Vizier – Florencia Nallar
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-070-0303-2ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia:salud contingencia:cobertura_medica hechos_clave:audifonos_prótesis_auditivas_rehabilitacion_fonoaudiologica normas:ley_25415_art3_res_939_2000 doctrina:prueba_pericial_relevancia_juez_no_puede_apartarse_sin_fundamento resultado:favorable parte_favorecida:actora parte_perjudicada:OSDE fuente:SAIJ

Hechos y conflicto

La actora M.E.G. inició juicio sumarísimo contra O.S.D.E. reclamando la cobertura integral de prestaciones (audífonos, prótesis auditivas y rehabilitación fonoaudiológica). El conflicto gira en torno al alcance de la obligación de la obra social respecto del Programa Médico Obligatorio.

Cuestión jurídica

Determinar si O.S.D.E. debe brindar cobertura integral (100%) de las prestaciones reclamadas, en los términos del art. 3° de la ley 25.415 y la Resolución 939/2000 del Ministerio de Salud.

Decisión y resultado

Resultado favorable a la actora. La Cámara confirmó que le asiste derecho a M.E.G. a obtener de O.S.D.E. la cobertura integral de lo reclamado, con base en la prueba pericial médica y las normas aplicables.

Doctrina / criterio relevante

• La ley 25.415 (art. 3°) incorpora de pleno derecho al PMO la provisión de audífonos, prótesis auditivas y rehabilitación fonoaudiológica, obligatoria para obras sociales y prepagas.
• La prueba pericial médica tiene particular relevancia en procesos que involucran cuestiones ajenas al saber del juez; el magistrado no puede apartarse de ella sin expresar razones fundadas de entidad suficiente.
• En el caso, no existieron motivos para apartarse del dictamen pericial.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para quien reclama cobertura médica integral (particular contra obra social/prepaga). DESFAVORABLE para la obra social o prepaga demandada. MIXTO si se discute únicamente el alcance de la obligación sin hechos análogos. NO RELACIONADO si el caso futuro no involucra prestaciones del PMO, pericia médica o cobertura auditiva.

Cita sugerida

G., M. E. c/ O.S.D.E. s/ sumarísimo, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala I, 02/11/2023, SAIJ ID FA23030070, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-070-0303-2ots-eupmocsollaf