García, Mónica Patricia c/ Mutual Federada 25 de Junio s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: García, Mónica Patricia c/ Mutual Federada 25 de Junio s/ amparo
• Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná, Sala C
• Fecha: 24/02/2014
• Jurisdicción: Entre Ríos, Argentina
• Fuero: Federal, Contencioso Administrativo (amparo)
• Jueces: Cintia G. Gómez, Mateo J. Busaniche, Daniel E. Alonso
• ID SAIJ: FA14961646
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-646-1694-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

Materia: Amparo salud, medicina prepaga, mutual, omisión declaración jurada, enfermedad preexistente, tumor hipófisis Contingencia: Cobertura quirúrgica denegada, expulsión afiliada Hechos clave: Ocultamiento antecedentes quirúrgicos en ingreso, declaración jurada falsa, tumor rápidamente evolutivo Normas citadas: Ley 26.682 (arts. 1, 10), Ley 16.986 (arts. 4, 16, 17), Leyes 23.660 y 24.240, art. 43 CN, Tratados internacionales Doctrina: Deber de veracidad y buena fe en contratación de salud; acción de amparo improcedente si no hay acto ilegítimo; competencia federal por materia Resultado: Favorable a la mutual demandada (se revoca sentencia de primera instancia y se rechaza la demanda) Parte favorecida: Mutual Federada 25 de Junio Parte perjudicada: Mónica Patricia García (actora) Fuente: SAIJ FA14961646

Hechos y conflicto

La actora, afiliada a la Mutual Federada 25 de Junio, fue diagnosticada con tumor de hipófisis rápidamente evolutivo y requirió cobertura quirúrgica. La mutual denegó la cobertura y la expulsó por ocultar en su declaración jurada de ingreso dos cirugías previas por adenoma de hipófisis. Inició amparo para obtener cobertura total. La demandada sostuvo que la omisión constituyó declaración falsa, causal de exclusión según el estatuto social (art. 11 inc. d) y el reglamento del servicio médico.

Cuestión jurídica

Determinar si la negativa de cobertura y expulsión de la mutual constituyó acto arbitrario o ilegítimo que justifique la vía del amparo, considerando la omisión de la actora en su declaración jurada de salud.

Decisión y resultado

Revoca la sentencia de primera instancia y rechaza la demanda en todas sus partes. Impone costas por su orden. La mutual no incurrió en conducta ilegítima o arbitraria, ya que la actora omitió información relevante sobre sus antecedentes quirúrgicos en la declaración jurada de ingreso, lo que configuró causal de exclusión según la normativa aplicable (Ley 26.682 y reglamento interno).

Doctrina / criterio relevante

• En materia de competencia: corresponde al fuero federal entender en cuestiones de cobertura médico-asistencial, incluso de mutuales incluidas en la Ley 26.682, por estar regidas por normas federales (leyes 23.660 y 23.661).
• En cuanto al fondo: el deber de veracidad y buena fe en la contratación de salud es esencial. La omisión de enfermedades preexistentes en la declaración jurada, prevista en el art. 10 de la Ley 26.682 y en el reglamento interno, justifica la denegación de cobertura y la expulsión, siempre que la mutual haya actuado conforme a derecho.
• La acción de amparo no procede si no existe acto u omisión manifiestamente ilegítimo o arbitrario.

Señales para favorabilidad

• Favorable a la mutual/empresa de medicina prepaga o similar: el fallo valida la facultad de la entidad de denegar cobertura y expulsar a un afiliado que ocultó enfermedades preexistentes en la declaración jurada de ingreso.
• Desfavorable al afiliado: la actora perdió el amparo por su falta de veracidad.
• Útil para defensas de entidades de salud en casos de fraude u omisión en declaración jurada. Aplica a mutuales, prepagas y obras sociales bajo Ley 26.682.
• No relacionado si el caso no involucra omisión dolosa o enfermedades preexistentes.

Cita sugerida

García, Mónica Patricia c/ Mutual Federada 25 de Junio s/ amparo, Cámara Federal de Apelaciones de Paraná, Sala C, 24/02/2014, SAIJ FA14961646, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-646-1694-1ots-eupmocsollaf