Grigor, Abelardo. c/ I.s.s.n. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: GRIGOR, ABELARDO c/ I.S.S.N. s/ ACCION DE AMPARO
• Expediente: Nº 58178/2013
• Tribunal: CÁMARA DE APEL. EN LO CIVIL, COMERCIAL, LABORAL Y DE MINERÍA - Sala II
• Fecha: 30/04/2014
• Jurisdicción: Neuquén
• Fuero: CONSTITUCIONAL
• Magistrados: Federico GIGENA BASOMBRIO - Patricia CLERICI
• Fuente: SAIJ - ID FA14070042
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-240-0704-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: amparo contingencia: discapacidad - cobertura médica hechos clave: falta de cupo en prestadores, tratamiento en institución no conveniada, menor discapacitado normas: CN arts. 75 inc. 22, Convención Dchos. Niño, Ley 24.901, Ley Prov. 2.644 doctrina: interés superior del niño, derecho a la salud como política pública resultado: favorable al actor parte favorecida: amparista (progenitor del menor) parte perjudicada: ISSN (obra social) fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

El actor, progenitor de un menor con discapacidad, promovió amparo contra el ISSN por falta de cobertura del tratamiento en la Fundación Naceres (institución no prestadora), debido a: a) falta de profesionales en los centros prestadores; b) imposibilidad de obtener cupo en dichos centros. La obra social ofreció dos alternativas: reinscripción en otro centro prestador (comprometiéndose a gestionar cupo) o reintegro parcial del módulo que abona a sus prestadores ($101,62 por sesión vs. $220 cobrados por Fundación Naceres). El padre rechazó ambas por insuficiencia económica y riesgo de retroceso en la salud del niño.

Cuestión jurídica

¿Debe la obra social provincial (ISSN) cubrir el 100% del tratamiento de un menor discapacitado en un centro no prestador, ante la falta de cupo en los prestadores conveniados, aun cuando no se hubiera acreditado fehacientemente la insuficiencia de estos?

Decisión y resultado

La Sala II revocó la sentencia de primera instancia que rechazaba el amparo y hizo lugar a la acción, ordenando al ISSN otorgar cobertura del 100% del tratamiento del menor en la Fundación Naceres a partir del 1/4/2014. Costas en el orden causado en ambas instancias.

Doctrina / criterio relevante

• El interés superior del niño (art. 75 inc. 22 CN, Convención Dchos. Niño) prevalece sobre formalismos procesales.
• La falta de cupo en prestadores de la obra social configura una circunstancia que justifica la cobertura en instituciones no conveniadas, sin exigir prueba plena de insuficiencia del sistema propio.
• El derecho a la salud es una obligación impostergable del Estado (Fallos CSJN "Campodónico de Beviacqua", "Maldonado").
• La Ley 24.901 (arts. 1, 2, 6, 16) impone cobertura total de prestaciones básicas para personas con discapacidad, que la provincia adhirió por Ley 2.644.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para el afiliado/amparista que reclama cobertura en institución no prestadora por falta de cupo. DESFAVORABLE para la obra social que niega cobertura basándose en la existencia de prestadores propios pero sin garantizar cupo efectivo.

Cita sugerida

Grigor, Abelardo c/ I.S.S.N. s/ Acción de Amparo, Cám. Apel. Civ. Com. Lab. y Min. Sala II, Neuquén, 30/04/2014, Expte. N° 58178/2013 (SAIJ FA14070042), disponible en: https://www.saij.gob.ar/123456789-240-0704-1ots-eupmocsollaf.