I.M.A. c/ Swiss Medical SA s/

Datos de identificación y cita

• Número/causa: 7.281/13/CA1 (Expte. 7.281/13)
• Carátula: I.M.A. c/ Swiss Medical SA s/ amparo
• Tribunal: CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL – Sala III
• Fecha: 10/06/2014
• Jurisdicción: C.A.B.A. – Fuero: Civil – Ámbito: Federal
• Magistrados: Recondo – Antelo (Medina no suscribe por licencia)
• Fuente: SAIJ – ID: FA14030158 – URL

Tags para análisis posterior

materia: amparo contingencia: cobertura de medicamentos hechos clave: edema macular en ojo derecho, Ranibizumab (Lucentis) costo $17.900 por aplicación, alto costo normas: Ley 26.682 art. 7, PMO (Resol. 939/00), Ley 23.661, CN art. 75 inc. 22 doctrina: salud como derecho fundamental, PMO como piso prestacional mínimo, primacía del derecho a la vida resultado: favorable al actor parte favorecida: I.M.A. parte perjudicada: Swiss Medical SA fuente: SAIJ FA14030158

Hechos y conflicto

El actor, afiliado a Swiss Medical SA, padece edema macular en ojo derecho. Su médico tratante prescribe Ranibizumab (Lucentis), de alto costo ($17.900 por aplicación) e inasumible por el paciente. Reclama cobertura total (100%) a la demandada, quien ofrece solo el 60% por no estar el medicamento en el PMO. El juez de primera instancia ordena cautelarmente la cobertura del 100%.

Cuestión jurídica

¿Corresponde que la obra social cubra íntegramente un medicamento de alto costo no incluido en el PMO, ante una patología grave y riesgo de daño inminente? El tribunal evalúa los requisitos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora.

Decisión y resultado

Se confirma la medida cautelar que ordena a Swiss Medical SA otorgar cobertura del 100% de Ranibizumab en las dosis indicadas, hasta sentencia definitiva. Costas a la demandada vencida (art. 68 CPCCN).

Doctrina / criterio relevante

• El PMO es un piso prestacional mínimo, no un techo. Las obras sociales no pueden limitar prestaciones habituales ni excluir patologías.
• El derecho a la salud y la vida tiene jerarquía constitucional (Fallos 323:1339; 324:3569). Razones económicas no justifican afectarlo.
• La verosimilitud del derecho basta con posibilidad de existencia; el peligro en la demora se presume ante la incertidumbre y preocupación por la salud.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para quien solicita cobertura médica integral (paciente/afiliado). DESFAVORABLE para la obra social/empresa de medicina prepaga que niega cobertura por falta de inclusión en PMO, cuando existe prescripción médica y riesgo de daño.

Cita sugerida

I.M.A. c/ Swiss Medical SA s/ amparo, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, 10/06/2014, Causa Nº 7.281/13/CA1, SAIJ FA14030158.