IGUALADA, Juan Cruz c/ SWISS MEDICAL S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: IGUALADA, Juan Cruz c/ SWISS MEDICAL S.A. s/ Amparo
• Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial y Minería de San Juan, Sala I
• Magistrados: Riveros, Gilberto Américo; Alferillo, Pascual Eduardo
• Fecha: 25/04/2014
• Fuente: SAIJ, ID FA14280044
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-440-0824-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: amparo contingencia: cobertura de leche medicamentosa hechos clave: alergia proteína vaca, niño menor de 1 año normas: CN 75.22, 75.23, Ley 24.754, Ley 23.660, Ley 23.661, PMO Res. 201/2002, Convención Derechos del Niño doctrina: PMO es piso mínimo no techo, interés superior del niño, interpretación favorable al adherente resultado: confirma sentencia parte favorecida: actor/menor parte perjudicada: Swiss Medical fuente: SAIJ FA14280044

Hechos y conflicto

Niño con alergia a la proteína de leche de vaca requiere fórmula nutricional (Nutrilon Petit Junior H.E.). Su madre, afiliada a Swiss Medical, solicita cobertura al 100%. La prepaga se niega, ofreciendo solo 40% por considerar la leche un alimento no incluido en el PMO. Se interpone amparo.

Cuestión jurídica

¿Debe una empresa de medicina prepaga cubrir al 100% una leche medicamentosa prescrita por indicación médica para un menor, aunque no esté expresamente prevista en el PMO?

Decisión y resultado

Se rechaza la apelación y se confirma la sentencia de primera instancia que ordena a Swiss Medical entregar en forma permanente catorce latas mensuales de la fórmula nutricional mientras dure la patología y la indicación médica. Costas a la demandada vencida.

Doctrina / criterio relevante

1. El PMO es un piso mínimo de prestaciones, no un techo; las prepagas pueden y deben ampliarlo ante necesidades de salud.
2. La Res. 201/2002 (PMO) exceptúa la cobertura de leches maternizadas salvo expresa indicación médica, supuesto que aquí se cumple.
3. El interés superior del niño (art. 75.22 CN, Convención Derechos del Niño) prevalece sobre restricciones contractuales o normativas.
4. En contratos de adhesión de medicina prepaga, las cláusulas limitativas se interpretan en favor del afiliado.

Señales para favorabilidad

• FAVORABLE para quien solicita cobertura de prestaciones no incluidas en PMO pero médicamente indicadas para menores.
• DESFAVORABLE para prepagas/obras sociales que pretendan limitar cobertura al texto estricto del PMO o del contrato.
• FACTORES CLAVE: existencia de patología acreditada, indicación médica expresa, menor de edad, imposibilidad de afrontar costo.

Cita sugerida

IGUALADA, Juan Cruz c/ SWISS MEDICAL S.A. s/ Amparo, Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial y Minería de San Juan, Sala I, 25/04/2014, SAIJ FA14280044.