K., B. J. y otro c/ Swiss Medical S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Fuente: SAIJ | ID: FA18030200
• Carátula: K., B. J. y otro c/ Swiss Medical S.A. s/ Incumplimiento de prestación de obra social/medicina prepaga
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala C
• Fecha: 05/03/2018
• Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: Civil | Ámbito: Federal
• Magistrados: Eduardo Daniel Gottardi, Alfredo Silverio Gusman, Ricardo Víctor Guarinoni

Tags para análisis posterior

materia: medicina prepaga contingencia: cobertura discapacidad hechos clave: síndrome Riley-Day, menor, control anual exterior normas: ley 26.682 art. 7, ley 24.901, CN art. 42, Convención Derechos del Niño arts. 23-24 doctrina: interés superior del niño, obligación integral discapacidad resultado: favorable parte favorecida: actores (padres de menor) parte perjudicada: Swiss Medical fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Una niña afiliada a Swiss Medical, con síndrome genético de Riley-Day (Disautonomía Familiar), requiere control anual en el Centro de Disautonomía de la Universidad de Nueva York por especialistas con máxima experiencia. La prepaga se niega a cubrir la prestación, por no estar prevista contractualmente. Los actores reclaman cobertura total.

Cuestión jurídica

Determinar si la medicina prepaga debe cubrir prestaciones no expresamente contratadas pero necesarias para la salud de un menor con discapacidad, a la luz del PMO, la ley 24.901 y la Convención sobre los Derechos del Niño.

Decisión y resultado

Se confirma la sentencia que ordena a Swiss Medical cubrir la prestación anual en el exterior. Resultado favorable a los actores.

Doctrina / criterio relevante

Los derechos del niño (arts. 23 y 24 Convención) y el derecho a la salud (art. 42 CN) prevalecen sobre intereses económicos o limitaciones contractuales formales. La ley 24.901 impone cobertura integral para personas con discapacidad, aunque no esté prevista en el contrato. No pueden oponerse obstáculos instrumentales a un menor gravemente enfermo.

Señales para favorabilidad

Favorable para quien busque cobertura de prestaciones no contratadas expresamente para patologías graves de menores con discapacidad, especialmente si implican tratamientos en el exterior. Desfavorable para empresas de medicina prepaga que pretendan limitar su obligación a lo estrictamente pactado. Mixto: no aplica a patologías leves o sin discapacidad. No relacionado: si la patología no encuadra en discapacidad o no hay menor involucrado.

Cita sugerida

K., B. J. y otro c/ Swiss Medical S.A. s/ Incumplimiento de prestación de obra social/medicina prepaga, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala C, 05/03/2018, SAIJ FA18030200, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-002-0308-1ots-eupmocsollaf.