L. S. M. c/ Osde Binario s/

Datos de identificación y cita

• Número/ID: FA16030033 (SAIJ)
• Carátula: L. S. M. c/ Osde Binario s/ amparo de salud
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III
• Magistrados: Ricardo Gustavo Recondo, Guillermo Alberto Antelo, Graciela Medina
• Fecha: 23/06/2016
• Jurisdicción: C.A.B.A., Federal
• Fuero: Civil y Comercial (amparo de salud)
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-330-0306-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

• Materia: amparo de salud, cobertura médica
• Contingencia: discapacidad, cronicidad
• Hechos clave: negativa a cubrir equipo tratante histórico; oferta genérica de prestadores
• Normas: Ley 24.901 (arts. 6, 11, 39 inc. a)
• Doctrina: deber de idoneidad del prestador; riesgo del cambio terapéutico
• Resultado: favorable a afiliado
• Parte favorecida: L. S. M. (actora)
• Parte perjudicada: OSDE Binario
• Fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Afiliada requiere kinesiología crónica por patología vertebral. OSDE informa que cubre prestaciones mediante prestadores directos/contratados, lista centros genéricos (CEA, INEBA, KINEXIS, etc.) sin evaluar idoneidad concreta. Actora pretende continuar con su equipo de 20 años. Nacen la arbitrariedad al no ofrecer prestador específico y apto.

Cuestión jurídica

Si la oferta genérica de prestadores cumple la obligación de cobertura integral (Ley 24.901) o es arbitraria al no considerar idoneidad y riesgo del cambio de tratamiento.

Decisión y resultado

Hace lugar al amparo. Declara arbitraria la conducta de OSDE y ordena cubrir el tratamiento prescripto con los profesionales históricos de la actora (o prestadores concretos e idóneos). Favorable a la actora.

Doctrina / criterio relevante

La mera enunciación de prestadores genéricos no satisface la obligación de cobertura. El agente debe ofrecer prestadores idóneos y evaluar el riesgo de interrumpir un tratamiento crónico de larga data. La continuidad terapéutica es relevante en patologías de por vida.

Señales para favorabilidad

• Favorable si se argumenta necesidad de continuidad terapéutica y oferta genérica insuficiente.
• Desfavorable para la demandada que solo listó prestadores sin individualizar.
• Mixto si hubo oferta concreta idónea pero se rechazó por preferencia.
• No relacionado si no hay cronicidad o cambio de terapeuta.

Cita sugerida

L. S. M. c/ Osde Binario s/ amparo de salud, CNCivComFed, Sala III, 23/06/2016, ID SAIJ FA16030033, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-330-0306-1ots-eupmocsollaf