Lamela Marcelo Claudio y Otros c/ Hospital Aleman Plan Medico s/ (SAIJ, 29/03/2011)

Datos de identificación y cita

Carátula: LAMELA MARCELO CLAUDIO Y OTROS c/ HOSPITAL ALEMAN PLAN MEDICO s/
Tribunal: CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala III
Magistrados: Dr. Ricardo Gustavo Recondo - Dra. Graciela Medina
Fecha: 2011-03-29
Fuero: CIVIL / FEDERAL (C.A.B.A.)
Instancia: Camaral – Resolución interlocutoria (medida cautelar)
ID SAIJ: FA11030191
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-191-0301-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: amparo contingencia: cobertura médica - discapacidad hechos clave: niña síndrome Down, tratamiento multidisciplinario, reintegro parcial normas: ley 24.901 (arts. 14, 18 y ss.) doctrina: contrato integrado por ley - cobertura integral obligatoria resultado: favorable a afiliado parte favorecida: paciente (menor con discapacidad) parte perjudicada: empresa de medicina prepaga fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Niña de 6 años con síndrome de Down, afiliada al Hospital Alemán. Requiere tratamiento multidisciplinario (pediatra, psicólogo, psicopedagogo). La demandada autoriza reintegro parcial de las prestaciones, pero no cobertura integral del 100%. Los actores reclaman cobertura total.

Cuestión jurídica

Determinar si el tratamiento debe ser cubierto en forma integral por la demandada, conforme a las normas de discapacidad (ley 24.901), o si basta la cobertura parcial mediante reintegros.

Decisión y resultado

Se ordena la medida cautelar solicitada. El tribunal considera que la cobertura parcial mediante reintegros no cumple con la obligación integral exigida por la ley 24.901. No se acreditó perjuicio económico irreparable para la demandada. El peligro en la demora justifica la protección inmediata.

Doctrina / criterio relevante

El contrato de medicina prepaga se integra con la ley 24.901 (federal), que hace operativa la obligación de cubrir integralmente las prestaciones de los arts. 14, 18 y ss. para personas con discapacidad.
La cobertura parcial (reintegro) es insuficiente, especialmente tratándose de una niña que requiere rehabilitación continua y permanente.
Para medidas cautelares, la verosimilitud del derecho se acredita con la condición de discapacidad y las prescripciones médicas; el peligro en la demora surge del eventual perjuicio a la salud si no se brinda cobertura integral.

Señales para favorabilidad

Favorable para afiliados con discapacidad (o sus representantes) que requieran cobertura integral de prestaciones ordenadas por médicos, incluso contra planes que solo ofrecen reintegros.
Desfavorable para empresas de medicina prepaga que pretendan limitar la cobertura a reintegros parciales cuando el paciente es discapacitado y la ley 24.901 exige integralidad.
Mixto/No relacionado – No aplica si el contrato no está sujeto a ley 24.901 o si el paciente no es persona con discapacidad.

Cita sugerida

LAMELA MARCELO CLAUDIO Y OTROS c/ HOSPITAL ALEMAN PLAN MEDICO s/, CNACCF, Sala III, 29/03/2011, ID SAIJ FA11030191, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-191-0301-1ots-eupmocsollaf.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.