M., D. R. c/ Swiss Medical S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: M., D. R. c/ Swiss Medical S.A. s/
• Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, Sala C
• Fecha: 23/12/2014
• Jurisdicción: Provincia de Buenos Aires, Federal, Civil
• Magistrados: Ferro, Tazza, Jiménez
• Fuente: SAIJ, ID FA14390031
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-130-0934-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

amparo ley 16.986, obras sociales, enfermedad preexistente, ocultamiento doloso, paciente oncológico, cobertura integral, renegociación de cuota, parte dominante, FA14390031

Hechos y conflicto

Paciente oncológico omitió declarar su enfermedad al suscribir la declaración jurada de salud. Al requerir internación y quimioterapia, la obra social denegó cobertura invocando el silencio del afiliado. El actor promovió amparo.

Cuestión jurídica

¿Debe la obra social cubrir el tratamiento oncológico a pesar del ocultamiento deliberado del paciente en la afiliación?

Decisión y resultado

Sí, corresponde hacer lugar al amparo. Se ordena a Swiss Medical brindar la cobertura de internación y quimioterapia en la clínica y con la medicación solicitadas. Sin embargo, se reconoce a la demandada la facultad de renegociar la cuota de afiliación. Parte favorecida: el actor (paciente). Parte perjudicada: la obra social (parcialmente, pues puede ajustar la cuota).

Doctrina / criterio relevante

• El ocultamiento no exime a la obra social, que como parte dominante disponía de medios técnicos para detectar la patología al momento de la afiliación (voto del Dr. Jiménez).
• No procede dar de baja el contrato ni negar cobertura, máxime tratándose de un paciente oncológico en situación de vulnerabilidad.
• La extensión de cobertura puede ir más allá del PMO cuando lo exige la particularidad del caso.
• La demandada no aportó fundamentos suficientes para modificar la decisión de primera instancia (voto del Dr. Ferro).

Señales para favorabilidad

• Favorable para el paciente que ocultó una enfermedad preexistente, pues el tribunal prioriza el derecho a la salud y la posición dominante de la empresa.
• Mixto: la obra social puede renegociar la cuota, lo que podría ser invocado como atenuante de su obligación.
• Desfavorable para la obra social que pretenda rechazar cobertura basándose únicamente en la omisión del afiliado.
• Clave: la ratio se apoya en la asimetría contractual y la responsabilidad del prestador de salud en la verificación del estado de salud al afiliar.

Cita sugerida

M., D. R. c/ Swiss Medical S.A. s/ – Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, Sala C, 23/12/2014 – SAIJ FA14390031 – https://www.saij.gob.ar/123456789-130-0934-1ots-eupmocsollaf