M.D.R. c/ Swiss Medical S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: M.D.R. c/ Swiss Medical S.A.
• Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, Sala C
• Magistrados: Ferro, Tazza, Jiménez
• Fecha: 23/12/2014
• Jurisdicción/Fuero: Provincia de Buenos Aires – Civil (Federal)
• ID SAIJ: FA14390032
• Tipo: Amparo (Ley 16.986)
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-230-0934-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: obras sociales / amparo contingencia: enfermedad oncológica / ocultamiento preexistencia hechos clave: omisión declaración jurada / necesidad cobertura quimioterapia normas: Ley 16.986 / PMO doctrina: responsabilidad compartida / posición dominante de la empresa resultado: parcialmente favorable al actor (cobertura) pero con ajuste de cuota parte favorecida: actor / parte perjudicada: demandada fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Paciente oncológico omitió declarar su enfermedad al suscribir la declaración jurada de salud al afiliarse a Swiss Medical. La obra social negó cobertura de internación y quimioterapia por ocultamiento de preexistencia. El actor promovió amparo solicitando la prestación. La demandada se defendió alegando la omisión deliberada del afiliado.

Cuestión jurídica

¿La obra social debe cubrir el tratamiento oncológico pese al silencio del afiliado sobre su preexistencia?

Decisión y resultado

Se confirma la sentencia de primera instancia: se ordena a Swiss Medical arbitrar lo necesario para brindar internación y quimioterapia en la clínica y con la medicación solicitadas. Sin embargo, se reconoce a la demandada la facultad de renegociar la cuota de afiliación. Resultado mixto: favorable al actor en cuanto a la cobertura inmediata, pero desfavorable en cuanto se admite el ajuste económico por el ocultamiento.

Doctrina / criterio relevante

• La omisión del afiliado no exime a la obra social porque ésta, como parte dominante, disponía de medios técnicos para detectar la patología al momento de la afiliación. No puede rescindir el contrato ex post si ella misma pudo haberlo evitado (voto Jiménez).
• La falta de fundamentos suficientes de la demandada para modificar lo resuelto en primera instancia lleva a confirmar la cobertura (voto Ferro).
• Se extienden las obligaciones más allá del PMO por la particular situación de un paciente oncológico.

Señales para favorabilidad

• Favorable para un actor que omitió datos de salud pero requiere cobertura urgente (p. ej., enfermedades graves).
• Desfavorable para la obra social que pretende negar prestaciones por incumplimiento contractual, a menos que demuestre imposibilidad técnica de detectar la preexistencia.
• Mixto porque reconoce derecho a renegociar cuota, lo que puede ser útil para la demandada como atenuante.

Cita sugerida

M.D.R. c/ Swiss Medical S.A., Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, Sala C, 23/12/2014, ID SAIJ FA14390032. URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-230-0934-1ots-eupmocsollaf