M. M. L. c/ Swiss Medical SA y otro s/

Datos de identificación y cita

• Fuente: SAIJ - ID: FA16030070
• Carátula: M. M. L. c/ Swiss Medical SA y otro s/ amparo de salud
• Tribunal: CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala I
• Fecha: 23/06/2016
• Jurisdicción: C.A.B.A. - Fuero: PENAL (civil y comercial) - Ámbito: FEDERAL
• Magistrados: María Susana Najurieta, Ricardo Víctor Guarinoni
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-070-0306-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: amparo salud contingencia: cobertura medicación oncológica hechos clave: cáncer de mama metastásico, prescripción off-label, Cuerpo Médico Forense favorable normas: derecho a la salud, Ley de Medicina Prepaga doctrina: primacía del criterio del médico tratante, principio de integralidad resultado: favorable parte favorecida: paciente parte perjudicada: Swiss Medical SA fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Paciente con cáncer de mama metastásico, sin posibilidad de recibir quimioterapia. Médica tratante prescribió Palbociclib combinado con Letrozol (segunda línea, off-label). La prepaga negó cobertura. Cuerpo Médico Forense avaló la indicación por viabilidad fisiopatológica y beneficios en supervivencia (Estudio PALOMA III).

Cuestión jurídica

¿Corresponde ordenar a la medicina prepaga la cobertura de un tratamiento oncológico off-label, cuando el médico tratante y el Cuerpo Médico Forense lo consideran necesario para la paciente?

Decisión y resultado

Se revoca la sentencia adversa de primera instancia y se hace lugar al amparo, condenando a Swiss Medical SA a cubrir la medicación prescripta.

Doctrina / criterio relevante

• El criterio del médico tratante es prevalente frente a protocolos rígidos, en virtud del principio de individualización terapéutica.
• La falta de aprobación ANMAT para la línea específica no obsta a la cobertura si existe fundamento fisiopatológico y aval del Cuerpo Médico Forense.
• La negativa injustificada vulnera el derecho a la salud y la obligación de cobertura integral.

Señales para favorabilidad

• Favorable para un paciente que requiera cobertura de medicación oncológica off-label, con aval médico tratante y pericial.
• Desfavorable para la prepaga que deniegue cobertura basándose en protocolos cerrados o falta de aprobación formal.
• Mixto si el dictamen pericial es negativo o el tratamiento carece de sustento científico.

Cita sugerida

M. M. L. c/ Swiss Medical SA y otro s/ amparo de salud, CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala I, 23/06/2016, SAIJ FA16030070. Disponible en: https://www.saij.gob.ar/123456789-070-0306-1ots-eupmocsollaf