M., S. J. c/ Ipross. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: M., S. J. c/ IPROSS s/ Amparo s/ Apelación
• Tribunal: Superior Tribunal de Justicia de Río Negro, Sala de Causas Originarias
• Fecha: 5 de junio de 2014
• Expediente: Nº 27.082/14 -S.T.J.-
• Magistrados: Liliana L. Piccinini (voto principal), Ricardo Apcarian y Enrique J. Mansilla (adhesión), Sergio M. Barotto (abstención)
• Fuente de cita: SAIJ, ID FA14050028
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-820-0504-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: amparo en salud contingencia: cobertura médica integral hechos clave: cáncer de mama, estudios inmunohistoquímica, imposibilidad económica, negativa tácita a reintegro normas: art. 33 CN, art. 75 inc. 22 CN, art. 59 Const. Río Negro, Resolución IPROSS 154/85 doctrina: derecho a la vida/salud como derecho constitucional implícito y de tratados internacionales; pacientes oncológicos tienen cobertura 100% sin adelanto de pago resultado: rechazo de apelación, confirmación de amparo parte favorecida: amparista (paciente) parte perjudicada: IPROSS/Provincia de Río Negro

Hechos y conflicto

La amparista, paciente con cáncer de mama, solicitó cobertura inmediata de estudios de inmunohistoquímica indicados por su médico tratante, sin modalidad de reintegro, por no poder afrontar el costo ($800). IPROSS contestó que no hubo reclamo formal y que la cobertura existía vía reintegro. La Provincia apeló la sentencia que ordenó cobertura inmediata.

Cuestión jurídica

¿Corresponde a la obra social otorgar cobertura inmediata de estudios oncológicos sin exigir reintegro previo, aun sin reclamo administrativo formal, cuando el afiliado acredita imposibilidad económica y riesgo de daño irreparable?

Decisión y resultado

Resuelve: Rechazar el recurso de apelación de la Provincia de Río Negro, confirmar la sentencia de amparo que ordenó a IPROSS realizar los estudios de inmediato sin reintegro, con costas al apelante perdidoso. Fallo unánime.

Doctrina / criterio relevante

• El derecho a la salud es un derecho constitucional implícito (art. 33 CN) y reconocido en tratados internacionales de rango constitucional (art. 75 inc. 22 CN, arts. 4 y 5 CADH, art. 12 PIDESC).
• Los pacientes oncológicos alcanzados por la Resolución 154/85 del IPROSS tienen cobertura del 100%, resultando incongruente exigirles adelantar el pago de prestaciones que están a cargo de la obra social.
• El amparo procede ante restricciones manifiestamente ilegítimas a derechos esenciales, cuando el trámite ordinario causaría un daño grave e irreparable.
• La falta de reclamo formal no obsta a la procedencia del amparo si existe negativa material o condición lesiva (v.gr., exigir reintegro a un afiliado sin recursos).

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para el afiliado/paciente que solicite cobertura inmediata de prestaciones oncológicas sin reintegro. DESFAVORABLE para la obra social o aseguradora que intente oponer la modalidad de reintegro o la falta de reclamo administrativo previo.

• Indicios clave: imposibilidad económica del paciente, enfermedad grave (cáncer), cobertura legal expresa (Res. 154/85), riesgo de daño irreparable.

Cita sugerida

"M., S. J. c/ IPROSS s/ Amparo s/ Apelación" – Superior Tribunal de Justicia de Río Negro, Sala de Causas Originarias, 5 de junio de 2014, Expte. Nº 27.082/14 (SAIJ FA14050028).