N. L. c/ Hospital Alemán s/ (SAIJ, 14/07/2016)

Datos de identificación y cita

Número/Expediente: FA16030143 (ID SAIJ)
Carátula: N. L. c/ Hospital Alemán s/
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil Comercial Federal, Sala III
Fecha: 14/07/2016
Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: Civil y Comercial Federal (metadato erróneo: Penal)
Magistrados: Graciela Medina, Ricardo Gustavo Recondo
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-341-0306-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

amparo de salud, discapacidad, cobertura médica, ley 24.901, prueba insuficiente, carga económica familiar, reintegro, resolución 428/99, desfavorable al afiliado

Hechos y conflicto

Actora: mujer de 88 años, discapacitada (hemiplejía, secuelas ACV), afiliada a Hospital Alemán.
Solicita cobertura de internación en hogar (sistema alternativo al grupo familiar – arts. 29-32 ley 24.901).
Demanda rechazó por falta de acreditación de que el grupo familiar no pueda afrontar la diferencia de costo.
Pretensión: amparo para obtener cobertura total.

Cuestión jurídica

¿Debe el demandado cubrir la prestación sin que se acredite la imposibilidad económica del grupo familiar para pagar la diferencia?

Decisión y resultado

Desfavorable a la actora. No se otorga la cobertura pretendida porque no se probó “prima facie” la imposibilidad económica del grupo familiar.
Resultado: se mantiene rechazo o se deniega el amparo (no surge con claridad del texto corto, pero la ratio es desfavorable).

Doctrina / criterio relevante

Para acceder a prestaciones de “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, hogares) no basta con la condición de discapacitado.
Es carga del afiliado acreditar que su grupo familiar no puede asumir el costo parcial de la prestación.
El valor de reintegro aplicable es “Módulo Hogar con Centro de día permanente, Categoría A” (Res. 428/99) + 35% por dependencia.

Señales para favorabilidad

Favorable para la obra social/prepagada (Hospital Alemán): limita la obligación de cobertura acreditándose necesidad económica del grupo familiar.
Desfavorable para el afiliado: exige prueba de falta de capacidad económica familiar, carga probatoria difícil.
Mixto/neutral: si en otro caso el familiar acredita insolvencia, el fallo sería favorable al paciente.

Cita sugerida

N. L. c/ Hospital Alemán s/ – Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil Comercial Federal, Sala III, 14/07/2016, ID SAIJ FA16030143.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.