Pérez, María Esther. c/ La Caja de Seguros S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: Pérez, María Esther c/ La Caja de Seguros S.A. s/ Cobro de seguro por incapacidad
• Tribunal: Cámara de Apel. en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería - Sala I
• Expediente: Nº 319136/5
• Fecha: 17/06/2008
• Jurisdicción: Neuquén
• Fuero: Comercial
• Magistrados: Enrique R. Videla Sánchez (voto), Lorenzo W. García (adhesión)
• ID SAIJ: FA08070015
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-510-0708-0ots-eupmocsollaf

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materia: seguro colectivo contingencia: incapacidad total y permanente hechos clave: jubilación por invalidez, componente psiquiátrico 20%, exclusión contractual normas: Ley 17.418 arts. 11 y 12, art. 1198 CC, arts. 37 Ley 24.240, Ley provincial 642 doctrina: interpretación favorable al asegurado, función social del seguro, contratos por adhesión resultado: revocación, condena a pagar $20.674,10 parte favorecida: asegurada (actora) parte perjudicada: aseguradora (demandada) fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

La actora, docente, obtuvo jubilación por invalidez (70% de incapacidad). Reclamó a la aseguradora la cobertura del seguro colectivo contratado por su empleador. La aseguradora rechazó el siniestro, fundándose en que no se alcanzaba el porcentaje mínimo indemnizable y en la exclusión de patologías psiquiátricas/psicológicas. Peritaje: 68% incapacidad total (40% cardiovascular, 20% síndrome depresivo, 8% espondiloartrosis). La demandada sostuvo que el componente psiquiátrico excluía la cobertura.

Cuestión jurídica

¿Resulta procedente la negativa de cobertura por exclusión de patologías psiquiátricas cuando la incapacidad total tiene un componente físico mayoritario y el psiquiátrico es secundario?

Decisión y resultado

Revocación de la sentencia de primera instancia. Condena a la demandada a pagar $20.674,10, con intereses a tasa activa del Banco de la Provincia del Neuquén desde el reclamo, y costas de ambas instancias. Fallo MIXTO en cuanto al resultado final (revocatorio favorable a actora), pero FAVORABLE a la asegurada en el caso concreto.

Doctrina / criterio relevante

En seguros colectivos:

• Las cláusulas limitativas de cobertura deben interpretarse en forma restrictiva y favorable al asegurado (contrato por adhesión sin tratativas previas).
• La función social y carácter alimentario del seguro colectivo imponen rechazar restricciones que desnaturalicen la cobertura.
• Cuando la patología excluida incide de modo secundario y las físicas superan ampliamente el porcentaje (2,4 veces), la exclusión resulta imprecisa y no razonable; debe estarse por la obligación del asegurador.
• El otorgamiento del beneficio jubilatorio por invalidez acredita la incapacidad absoluta y permanente.

Señales para favorabilidad

• Favorable para el asegurado/beneficiario: El fallo revoca la sentencia adversa y condena al pago, aplicando el principio de interpretación más favorable y la función social del seguro colectivo.
• Desfavorable para la aseguradora: Se rechaza la defensa basada en exclusión contractual cuando la patología excluida no es la causa predominante de la incapacidad.
• Señal positiva: La obtención de jubilación por invalidez es un indicio fuerte de incapacidad total; el tribunal valora la proporción entre dolencias cubiertas y excluidas para decidir.

Cita sugerida

Pérez, María Esther c/ La Caja de Seguros S.A. s/ Cobro de seguro por incapacidad, Cámara de Apel. en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de Neuquén, Sala I, 17/06/2008, Exp. Nº 319136/5, ID SAIJ FA08070015, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-510-0708-0ots-eupmocsollaf.