R.C.E. c/ Sancor Salud s/

Datos de identificación y cita

• Número/causa: 4.669/13/CA1
• Carátula: R.C.E. c/ Sancor Salud s/ incidente de apelación
• Tribunal: CÁMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala III
• Magistrados: Recondo – Antelo (Medina en licencia)
• Fecha: 10/06/2014
• Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: Civil | Ámbito: Federal
• Fuente: SAIJ | ID: FA14030161 | URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-161-0304-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: salud contingencia: cobertura de medicamento hechos clave: neuromielitis óptica, rituximab, ANMAT, PMO normas: CN art.75 inc.22, Declaración Universal DD.HH., Pacto DESC, Ley 23.661, Resol.939/00 doctrina: verosimilitud del derecho, peligro en la demora, derecho a la salud como valor fundamental, PMO como piso prestacional resultado: confirmación medida cautelar parte favorecida: actora (paciente) parte perjudicada: demandada (Sancor Salud) fuente: SAIJ

Hechos y conflicto

Paciente de 27 años afiliada a Sancor Salud, diagnosticada con neuromielitis óptica. Su médico tratante prescribió Rituximab (Mabthera). La obra social rechazó la cobertura argumentando que el medicamento no estaba aprobado por ANMAT para esa patología ni incluido en el PMO. La actora solicitó medida cautelar para obtener cobertura integral (100%) del fármaco.

Cuestión jurídica

Procedencia de la medida cautelar de cobertura de un medicamento no previsto en el PMO ni autorizado por ANMAT para la enfermedad específica, frente al derecho a la salud y la vida de la paciente.

Decisión y resultado

El tribunal confirmó la resolución de primera instancia que ordenó a Sancor Salud otorgar cobertura del 100% de Rituximab. Costas a la vencida. Hizo saber a la actora que las consecuencias negativas del tratamiento quedan bajo su exclusiva responsabilidad.

Doctrina / criterio relevante

• El PMO es un "piso prestacional" mínimo; su limitación no puede afectar el derecho a la salud de jerarquía constitucional (Fallos 323:1339).
• La falta de aprobación de ANMAT para la patología no es óbice si el médico tratante lo prescribe y hay respaldo científico (ej. dictamen del Cuerpo Médico Forense).
• El peligro en la demora se presume en cuestiones de salud, bastando la incertidumbre y el temor de daño inminente.
• La verosimilitud del derecho se valora superficialmente en esta etapa; no requiere incontestable realidad.

Señales para favorabilidad

FAVORABLE para la parte actora/paciente que busque cobertura de un medicamento no listado en el PMO, ante enfermedad grave y prescripción médica. DESFAVORABLE para la obra social/prepagada que intente denegar cobertura basándose en formalismos administrativos (falta de aprobación ANMAT por enfermedad específica o exclusión del PMO). MIXTO respecto a la responsabilidad: se cubre el medicamento pero se deslinda responsabilidad por efectos adversos.

Cita sugerida

"R.C.E. c/ Sancor Salud s/ incidente de apelación", Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, 10/06/2014, causa n° 4.669/13/CA1, ID SAIJ FA14030161, URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-161-0304-1ots-eupmocsollaf.