R. P. A. c/ Osde Y Otro s/

Datos de identificación y cita

• Fuente: SAIJ, ID FA14030148
• Carátula: R. P. A. c/ OSDE Y OTRO s/ AMPARO DE SALUD s/ INCIDENTE DE APELACIÓN
• Tribunal: CAMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala 1
• Fecha: 10/06/2014
• Jurisdicción: C.A.B.A. (Federal)
• Fuero: Civil
• Magistrados: Francisco de las Carreras, María Susana Najurieta
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-841-0304-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: amparo de salud contingencia: cobertura terapéutica discapacidad hechos clave: trastorno autista, prestaciones no cartilla, viaje recreación Córdoba normas: ley 24901, ley 23661, resolución 1659/13, resolución 428/99 doctrina: interés superior del discapacitado, cobertura integral resultado: mixto parte favorecida: actor (parcialmente) parte perjudicada: OSDE (parcialmente) fuente: SAIJ FA14030148

Hechos y conflicto

Actor con discapacidad (trastorno autista) afiliado a OSDE solicitó medida cautelar para cobertura integral de terapia ocupacional, acompañamiento terapéutico, actividades recreativas y viaje a Córdoba, según prescripción médica. OSDE se opuso: ofreció prestadores propios, cuestionó número de sesiones (18 semanales vs. 6 según Res. 428/99), y negó cobertura de actividades recreativas y viaje por no ser terapéuticas.

Cuestión jurídica

¿Debe la obra social otorgar cautelarmente cobertura integral (100%) de prestaciones prescriptas por médico tratante, aunque no estén en cartilla, y hasta qué límite?

Decisión y resultado

Mixto. Confirma la medida cautelar en lo principal (cobertura integral 100% de prestaciones indicadas a fs. 6/7, excepto viaje a Córdoba). Revoca la cobertura del viaje/recreación en Córdoba por superposición con rehabilitación local y falta de justificación adecuada. Costas por su orden.

Doctrina / criterio relevante

• La ley 24.901 exige cobertura total de prestaciones básicas para personas con discapacidad (arts. 1, 2, 13, 15-18, 19, 33-39). La amplitud busca integración social.
• En etapa cautelar, debe priorizarse evitar agravamiento de condiciones de vida del paciente discapacitado; la cobertura parcial podría interrumpir tratamientos.
• El médico tratante dirige el tratamiento; debe estarse a sus indicaciones hasta que se produzca prueba en contrario.
• El interés superior del incapaz orienta la decisión judicial (Corte Suprema, "Lifschitz").

Señales para favorabilidad

Favorable para el actor en cuanto a cobertura integral de prestaciones prescriptas, incluso con prestadores no cartilla. Desfavorable en cuanto al viaje a Córdoba (excluido cautelarmente). Útil para argumentar que la negativa de obra social a cubrir prestaciones no incluidas en cartilla debe ceder ante prescripción médica fundada, pero no para pretender cobertura de tratamientos en otra provincia sin justificación suficiente.

Cita sugerida

"R. P. A. c/ OSDE Y OTRO s/ AMPARO DE SALUD s/ INCIDENTE DE APELACIÓN", CAMARA NAC. DE APELACIONES EN LO CIVIL COMERCIAL FEDERAL, Sala 1, 10/06/2014, SAIJ FA14030148.