Rigon de Cosentino , Maria Luisa c/ Obra Social del Personal de Dirección de Sanidad Luis Pasteur y otros s/ (SAIJ, 15/07/2016)

Datos de identificación y cita

Fuente: SAIJ | ID: FA16030141
Carátula: Rigon de Cosentino, Maria Luisa c/ Obra Social del Personal de Dirección de Sanidad Luis Pasteur y otros s/
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala I
Fecha: 15/07/2016
Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: PENAL (material: amparo de salud) | Ámbito: FEDERAL
Magistrados: Francisco de las Carreras, María Susana Najurieta, Ricardo V. Guarinoni
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-141-0306-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

amparo de salud enfermedad crónica degeneración macular cobertura médica medicación antiangiogénica medida cautelar riesgo de pérdida de visión cobertura 100% plan de salud favorable al afiliado

Hechos y conflicto

La actora, afiliada a la obra social demandada, padece degeneración macular húmeda en ojo izquierdo (crónica). Su médico tratante prescribe inyecciones intravítreas de antiangiogénicos (Avastin, Eylia o Lucentis) con controles mensuales; sin tratamiento, riesgo de pérdida de visión central. La obra social rechazó la cobertura total (100%) de la medicación requerida, ofreciendo cubrir al 100% solo las primeras tres dosis y el resto según plan contratado. Se discute en sede cautelar la obligación de la demandada de proveer la cobertura al 100% durante el tratamiento.

Cuestión jurídica

Determinar si, en el marco de una medida cautelar, la obra social debe cubrir al 100% la medicación prescrita para la patología crónica de la afiliada, pese a las limitaciones del plan contratado.

Decisión y resultado

El tribunal confirma la medida cautelar que ordena a la demandada proveer la cobertura al 100% de la medicación. Resultado favorable a la actora (afiliada).

Doctrina / criterio relevante

En sede cautelar basta una aproximación limitada a la cuestión de fondo sin anticipar la decisión final.
El mantenimiento de la cautelar evita el agravamiento de las condiciones de vida de la paciente ante una enfermedad que, de no tratarse, conlleva alto riesgo de pérdida de visión central.
No está en discusión la enfermedad ni la afiliación; la controversia es el alcance de la cobertura.

Señales para favorabilidad

Favorable: para un afiliado que necesita cobertura total de medicación crónica y afronta rechazo parcial de la obra social; refuerza la procedencia de cautelares ante riesgo de daño irreversible.
Desfavorable: para la obra social demandada, pues se impone una cobertura superior a la del plan contratado en base al riesgo para la salud.
Mixto: no aplica.
No relacionado: si la patología no es crónica o no hay riesgo inminente de daño grave.

Cita sugerida

Rigon de Cosentino, Maria Luisa c/ Obra Social del Personal de Dirección de Sanidad Luis Pasteur y otros s/, CNACivComFed, Sala I, 15/07/2016, SAIJ FA16030141, disponible en https://www.saij.gob.ar/123456789-141-0306-1ots-eupmocsollaf.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.