ROJAS, Liliana Beatriz c/ CEMIC CENTRO DE EDUCACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: ROJAS, Liliana Beatriz c/ CEMIC CENTRO DE EDUCACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN s/ AMPARO
• Tribunal: CAMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL, Sala I
• Fecha: 24/04/2008
• Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: CIVIL | Ámbito: NACIONAL
• ID SAIJ: FA08020068
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-860-0208-0ots-eupmocsollaf
• Sumarios: N°18073 y N°18074, Boletín N°4/2008, Secretaría de Jurisprudencia Cámara Civil

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Tags para análisis posterior

AMPARO medicina prepaga cáncer de mama medicación oncológica Herceptin cobertura médica enfermedad grave riesgo de vida función social del contrato buena fe contrato de adhesión Ley 24.240 Ley 24.754 favorable al paciente

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Hechos y conflicto

La actora, afiliada a CEMIC (medicina prepaga), padece cáncer de mama de alto riesgo. Su médico le prescribe Herceptin como medicación coadyuvante de quimioterapia para prevenir recaída y muerte. La prepaga se niega a cubrir el 100% del costo porque el fármaco sólo está aprobado por el organismo de control para casos de metástasis, etapa que la paciente no cursa.

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Cuestión jurídica

¿Debe la empresa de medicina prepaga cubrir íntegramente una medicación oncológica no aprobada para la etapa específica de la enfermedad, cuando está en juego la vida del paciente?

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Decisión y resultado

Resultado: FAVORABLE a la actora. La Cámara admite la pretensión y ordena a CEMIC cubrir el 100% del costo de Herceptin. No obsta que el medicamento no esté aprobado para la etapa actual de la enfermedad, pues esperar a la metástasis es irrazonable ante el peligro vital.

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Doctrina / criterio relevante

1. El contrato de medicina prepaga tiene función social y las prestaciones se interpretan con buena fe rigurosa (arts. 33, 42 párr. 1° y 75 inc. 22 CN; arts. 37 Ley 24.240 y Ley 24.754).
2. Ante un riesgo vital, deben activarse todos los resortes constitucionales y normativos para preservar la vida.
3. La aprobación regulatoria limitada (sólo para metástasis) no justifica negar cobertura cuando la prescripción médica es adecuada y oportuna para prevenir la muerte.

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Señales para favorabilidad

• FAVORABLE para el paciente que reclama cobertura de medicación oncológica costosa o no aprobada para su etapa, si hay riesgo de vida y prescripción médica fundada.
• DESFAVORABLE para la empresa de medicina prepaga que se opone con argumentos de limitación contractual o regulatoria (aprobación de ANMAT).
• MIXTO/NO RELACIONADO si se discuten otros aspectos contractuales sin riesgo vital o enfermedades crónicas no oncológicas.

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Cita sugerida

ROJAS, Liliana Beatriz c/ CEMIC CENTRO DE EDUCACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN s/ AMPARO, Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala I, 24/04/2008, ID SAIJ: FA08020068. URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-860-0208-0ots-eupmocsollaf