RUIZ Alejandra Astrid c/ La Caja de Seguros S.A. s/

Datos de identificación y cita

• Carátula: RUIZ Alejandra Astrid c/ La Caja de Seguros S.A. s/ Cobro de Pesos
• Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial y Minería, Sala Primera, San Juan
• Fecha: 26/12/2011
• Magistrados: Pascual E. Alferillo (voto), Carlos E. Ferreira Bustos (adhiere)
• N° de autos: 21.148 (94.101 - 3° Civil)
• Fuente: SAIJ, ID FA11280050
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-050-0821-1ots-eupmocsollaf
• Fuero: Constitucional (local, San Juan)
• Materia: Cobro de seguros / Contratos de consumo

Tags para análisis posterior

materia: seguros contingencia: rechazo de cobertura hechos clave: enfermedad excluida en póliza, incapacidad total y permanente, cláusula limitativa normas: Ley 24.240 (arts. 37, 42), Ley 17.418 (art. 56) doctrina: cláusulas abusivas, in dubio pro consumidor, carga de la prueba resultado: desfavorable al actor parte favorecida: aseguradora parte perjudicada: asegurada

Hechos y conflicto

La actora (asegurada) reclamó el pago del seguro de vida colectivo voluntario (póliza N° 5000-1339801-01) por incapacidad total y permanente (69,85%). La aseguradora rechazó la cobertura con base en la Cláusula 18, inc. f) de las condiciones particulares, que excluye expresamente “procesos psicóticos de larga evolución, síntomas depresivos reactivos, cuadros neuróticos y psicopáticos”. El diagnóstico principal fue “síndrome depresivo, neurosis depresiva”, con comorbilidades (vértigo, colitis, etc.). La actora apeló la sentencia de primera instancia que hizo lugar parcialmente (solo reconoció $3.800 por otro seguro) y rechazó el reclamo por el seguro de vida colectivo.

Cuestión jurídica

¿La cláusula de exclusión por enfermedad psíquica constituye una cláusula abusiva (art. 37 Ley 24.240) o es válida por ser clara y específica? ¿Debe aplicarse el art. 56 de la Ley de Seguros (silencio del asegurador = aceptación) si el rechazo administrativo fue genérico?

Decisión y resultado

Se desestima el recurso de apelación y se confirma la sentencia de primera instancia. Costas a la actora vencida. El tribunal consideró que la cláusula de exclusión no es abusiva porque la actora no demostró el desequilibrio contractual; la póliza excluye expresamente la dolencia padecida. Tampoco procede el art. 56 LS porque la aseguradora dio una respuesta concreta (remitiéndose al dictamen médico). El a quo ya aplicó el principio in dubio pro consumidor, pero la duda no existía: la enfermedad estaba excluida.

Doctrina / criterio relevante

• Para declarar abusiva una cláusula en un contrato de seguro es necesario demostrar “cómo y por qué se produce el desequilibrio del sinalagma contractual”; la mera disconformidad no basta.
• En seguros de vida colectivos, las exclusiones claras y específicas son válidas si no contradicen el orden público.
• El art. 56 LS (silencio = aceptación) no se aplica cuando la aseguradora responde fundadamente, aunque sea de modo genérico, si la asegurada conoce a qué dolencia se refiere (interpretación de buena fe).
• El principio in dubio pro consumidor no opera si no existe duda real sobre la interpretación de la cláusula.

Señales para favorabilidad

DESFAVORABLE para quien invoque la nulidad de exclusiones en pólizas de seguro por abusividad o falta de claridad, si la cláusula es expresa y la enfermedad está taxativamente excluida. FAVORABLE para aseguradoras que demuestren que la exclusión fue clara y que el rechazo se basó en dictámenes médicos. NO RELACIONADO para casos donde la exclusión sea ambigua o el rechazo administrativo sea omisivo.

Cita sugerida

RUIZ Alejandra Astrid c/ La Caja de Seguros S.A. s/ Cobro de Pesos – Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial y Minería de San Juan, Sala Primera – 26/12/2011 – Autos N° 21.148 – SAIJ FA11280050.