S. P., F. c/ OMINT S.A. s/ amparo de salud

Cita

"S. P., F. c/ OMINT S.A. s/ amparo de salud" – Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, 17/07/2026, causa n° 11853/2024/CA1, ID SAIJ FA26030154.

Hechos y conflicto

La actora, de 77 años, afiliada a OMINT, con certificado de discapacidad por Alzheimer, solicitó cobertura integral de internación en la "Residencia Zapiola" por indicación médica. El juez de primera instancia hizo lugar al amparo y ordenó cobertura según el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (módulo "Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A") más 35% por dependencia, pero no integral. La actora apeló pidiendo cobertura integral.

Cuestión y decisión

El tribunal resolvió si la cobertura debía ser integral o limitada al Nomenclador. Confirmó la sentencia de primera instancia, rechazando la cobertura integral porque la residencia no es prestador propio o contratado de OMINT. Estableció que la cobertura integral solo procede cuando el prestador es propio o contratado; en caso de prestador ajeno, se aplica el Nomenclador con el 35% adicional. Costas de alzada en orden causado. Elevó honorarios del letrado de la actora a 30 UMA ($3.005.190).

Doctrina y señales de favorabilidad

La ratio es que las obras sociales y prepagas deben cubrir integralmente solo cuando usan prestadores propios o contratados; si el afiliado elige un prestador ajeno, la cobertura se limita a los valores del Nomenclador (Res. 428/99 y actualizaciones). Este fallo es desfavorable para el afiliado que busca cobertura integral en prestador ajeno, pero favorable en cuanto reconoce la obligación de cobertura según Nomenclador. Es mixto: confirma la obligación de cobertura pero limita el monto. Para casos futuros, si el prestador es ajeno, no se obtendrá cobertura integral; si es propio, sí.

Tags

amparo de salud; discapacidad; Alzheimer; cobertura integral; Nomenclador; prestador ajeno; OMINT; ley 24.901; resolución 428/99.