Santos, Lorena Maria c/ s/ (SAIJ, 28/06/2011)

Datos de identificación y cita

Fuente: SAIJ
ID fuente: FA11070112
Carátula: SANTOS, LORENA MARIA c/ ISSN s/ ACCION DE AMPARO
Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de Neuquén, Sala I
Fecha: 28/06/2011
Expediente: Nº 46304/10
Jurisdicción: Neuquén
Fuero: Civil
Magistrados: Dr. Federico Gigena Basombrio (preopinante), Dra. Patricia Clerici (adhesión)
URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-211-0701-1ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: discapacidad contingencia: cobertura prestacional hechos clave: prestador no contratado, acompañante terapéutico, nomenclador normas: Ley 24.901 arts. 6, 11, 39 inc. a doctrina: carga de la prueba, derecho a la salud como límite resultado: mixto parte favorecida: demandada (cobertura), actora (acompañante) parte perjudicada: actora (diferencia arancelaria)

Hechos y conflicto

Padres de niña con discapacidad interponen amparo contra el ISSN para obtener cobertura total (100%) del tratamiento en centro "Naceres" (no prestador de la obra social) y acompañante terapéutico. La actora alegó fracaso del tratamiento anterior en prestador contratado. El ISSN defendió que debía pagar según su nomenclador y negó procedencia del acompañante.

Cuestión jurídica

¿Corresponde condenar al ISSN a reintegrar el 100% del costo de un tratamiento en un prestador no contratado, excediendo los valores del nomenclador, y a cubrir acompañante terapéutico?

Decisión y resultado

Mixto. La Cámara revoca parcialmente la sentencia de primera instancia: rechaza la condena al 100% más allá del nomenclador del ISSN (solo reintegro según valores propios de la obra social), y confirma la procedencia del acompañante terapéutico. Costas por su orden.

Doctrina / criterio relevante

Carga de la prueba: El actor debe acreditar la necesidad excepcional de un prestador ajeno a la obra social (fracaso del tratamiento previo, insuficiencia de prestadores contratados). No basta con la mera afirmación.
Límite del derecho a la salud: El derecho a la salud no impone a la obra social cubrir prestaciones fuera de su nomenclador si no se demuestra que los prestadores propios son inadecuados. La diferencia arancelaria queda a cargo del afiliado (art. 39 inc. a Ley 24.901).
Acompañante terapéutico: Procede su cobertura cuando está indicado médicamente, por el derecho constitucional a la salud y los tratados internacionales, máxime si la actora carece de recursos para afrontarlo.

Señales para favorabilidad

Desfavorable para quien pretenda cobertura total fuera de nomenclador sin prueba de fracaso o insuficiencia de prestadores contratados.
Favorable para quien solicite acompañante terapéutico fundado en discapacidad y necesidad médica acreditada.
Mixto: Depende de la pretensión concreta; útil para distinguir entre cobertura arancelaria (restrictiva) y prestaciones específicas (amplia).

Cita sugerida

"SANTOS, LORENA MARIA c/ ISSN s/ ACCION DE AMPARO", Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de Neuquén, Sala I, 28/06/2011, Expte. Nº 46304/10, SAIJ FA11070112.

Resumen generado con IA a partir del texto del fallo. No es asesoramiento legal.