Vieyra Spangenberg Jorge Antonio José c/ CEMIC s/

Datos de identificación y cita

• Fuente: SAIJ · ID: FA07030120
• Carátula: Vieyra Spangenberg, Jorge Antonio José c/ CEMIC s/ incidente de apelación de medida cautelar
• Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III
• Fecha: 04/09/2007
• Jurisdicción: C.A.B.A. | Fuero: Civil | Ámbito: Federal
• Magistrados: Dres. Ricardo Gustavo Recondo y Graciela Medina
• URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-021-0307-0ots-eupmocsollaf

Tags para análisis posterior

materia: salud contingencia: cobertura médica hechos clave: psoriasis, efalizumab, medicamento alto costo baja incidencia normas: Resol. 247/96, 201/02, 310/04, 1991/05, 1747/05; arts. 2 y 28 ley 23.661; ley 24.754; Resol. APE 500/04 doctrina: interpretación finalista del PMO, actualización tácita, obligación del prepago resultado: favorable al paciente parte favorecida: actor (afiliado) parte perjudicada: CEMIC (prepaga) fuente: SAIJ FA07030120

Hechos y conflicto

Un afiliado con psoriasis severa requiere efalizumab, medicamento de alto costo y baja incidencia. El CEMIC se niega a cubrirlo porque no figura en la lista ejemplificativa del PMO (Resol. 247/96 y modificatorias). El actor promueve medida cautelar para obtener la cobertura.

Cuestión jurídica

¿La prepaga debe cubrir medicamentos de alto costo/baja incidencia no enumerados expresamente en el PMO, cuando su reglamento interno prevé cobertura del 100% y la enfermedad fue incorporada al programa APE?

Decisión y resultado

Sí. Se confirma la cautelar que ordena a CEMIC proveer el medicamento. Resultado: FAVORABLE al actor y desfavorable a la demandada. No se discute responsabilidad final del financiamiento, sino cobertura inmediata.

Doctrina / criterio relevante

1. La finalidad del PMO (Resol. 247/96 y reglamento CEMIC art. 24.4) es otorgar cobertura total de medicamentos de baja incidencia y alto costo; la lista es ejemplificativa, no taxativa.
2. El art. 28 ley 23.661 impone actualización permanente de prestaciones.
3. El efalizumab fue incorporado al PMO por Resol. 1747/05 y al APE por Resol. 500/04 (psoriasis moderada/grave).
4. La controversia sobre el financiador final no debe privar al paciente del tratamiento.

Señales para favorabilidad

• Favorable cuando se discuta cobertura de medicamentos de alto costo/baja incidencia aunque no figuren en listas cerradas.
• Aplicable a prepagas (ley 24.754) que incorporen en su reglamento la cobertura al 100% de esa categoría.
• Desfavorable para la prepaga si invoca lista taxativa o reclama reembolso a un tercero.
• Mixto si el debate principal es sobre quién paga en definitiva (no resuelto aquí).

Cita sugerida

Vieyra Spangenberg, Jorge Antonio José c/ CEMIC s/ incidente de apelación de medida cautelar, CNACivComFed, Sala III, 04/09/2007 (SAIJ FA07030120). URL: https://www.saij.gob.ar/123456789-021-0307-0ots-eupmocsollaf